Ортостатическая гипотензия – резкое изменение артериального давления при изменении положения тела в пространстве. Артериальная гипотензия сопровождается головокружением, чувством «дурноты» и расстройствами равновесия. Иногда симптом указывает на серьезные сердечно-сосудистые заболевания, а иногда – на безобидное обезвоживание. Зная определенные признаки и симптомы, можно предотвратить серьезные последствия для здоровья.

Общие сведения о патологии

Причины ортостатической гипотензии часто неспецифичны и поэтому не всегда адекватно учитываются при дифференциальной диагностике. Основными причинами являются нежелательные лекарственные реакции, относительное обезвоживание, сердечные и эндокринные расстройства, а также неврологические расстройства – мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона или полинейропатии.

Первичную диагностику легко выполнить. Терапия проводится в зависимости от происхождения и степени тяжести с помощью физических и фармакологических мер.

Ортостатическая артериальная гипотензия определяется как падение систолического артериального давления не менее 20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления не менее 10 мм рт. ст. В положении стоя в течение трех минут после вставания.

Идиопатическая ортостатическая гипотония – это не самостоятельное заболевание, а нарушение регуляции артериального давления, которое может быть симптоматическим или бессимптомным.

Этиология и патогенез

Побочный эффект препарата – это одна из наиболее распространенных причин гипотензии. Механизмы снижения артериального давления у гипотензивных, мочегонных и вазодилататоров очевидны. Три- и тетрациклические антидепрессанты, а также нейролептики из групп фенотиазинов и бутирофенонов могут вызывать гипотензию посредством их блокирующего адренорецепторы действия в сосудистой мускулатуре.

Препараты L-ДОФА и допаминовые агонисты вызывают повышенный отток объема крови в брыжеечное сосудистое русло посредством частичного D1-селективного воздействия на почечные кровеносные сосуды с увеличением перфузии почек. Лекарственные вещества оказывают натрийуретическое действие на клетки почечных канальцев, что приводит к увеличению экскреции почечной жидкости. Опосредованное D2-рецептором ингибирование высвобождения норэпинефрина при симпатических варикозах может снизить вероятность вазоконстрикции.

В большинстве случаев L-ДОФА приводит только к увеличению падения ортостатического артериального давления в начальной фазе после начала терапии. После длительного применения не было подтвержденного влияния L-ДОФЫ с ингибитором декарбоксилазы на сердечно-сосудистую регуляцию.

Хотя другие агонисты допамина могут снижать артериальное давление в покое, они также не влияют на механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы. Редкие ортостатические регуляторные нарушения среди антагонистов NMDA, таких как амантадин, не ясны по их механизму.

При неврологических заболеваниях ортостатическая гипотензия обусловлена дисрегляцией вегетативной нервной системы. Это происходит при нейродегенеративных заболеваниях, таких как редкая изолированная вегетативная недостаточность без дополнительных неврологических нарушений, наряду с болезнью Паркинсона или мультисистемной атрофией.

Полиневропатии могут также вызывать ортостатическую гипотензию. В принципе, при этих заболеваниях затрагиваются все функции вегетативной нервной системы, хотя и с различной степенью тяжести.

В зависимости от причины поражаются разные части вегетативной нервной системы. При полинейропатиях постганглионарный периферический тип повреждения вегетативной нервной системы столь же очевиден, как и повреждение спинномозговых симпатических эфферентов при поражениях шейки миелона.

Гистопатологические исследования и исследования in vivo нейродегенеративных заболеваний показывают повреждение центральной и преганглионарной вегетативной нервной системы при мультисистемной атрофии, что приводит к недостаточной эфферентной, нейрональной активности.

При изолированной вегетативной недостаточности паттерн поражения ограничен ганглионарной и постганглионарной частями. Участие вегетативной нервной системы в болезни Паркинсона также, по-видимому, связано с повреждением постганглионарных эфферентов.

Возможные причины ортостатической гипотензии – снижение сердечного выброса или эндокринные расстройства. Особо следует отметить частую причину относительного истощения внутрисосудистого объема, которая играет важную роль, особенно у пожилых пациентов, из-за недостаточного потребления пероральной жидкости.

В этой группе пациентов часто встречается множество причин, которые складываются в ортостатическую гипотензию. В большом популяционном исследовании 28% людей старше 65 лет не употребляли достаточно жидкости.

Клинические проявления

Возможные симптомы ортостатической гипотензии неспецифичны. К ним относятся головокружение, расстройства сознания, обмороки с внезапной «чернотой перед глазами», слабость, усталость и болезненные ощущения давления в затылочной области и области шеи.

Диагностически важными являются сочетание нескольких из этих симптомов, а также их зависимость или ухудшение от положения тела в вертикальном положении и немедленное улучшение состояния сидя или лежа. Этот симптомокомплекс обычно более тревожный утром и утром, чем вечером. В течение первых 30 минут после еды может произойти ухудшение ортостатической гипотензии.

Дифференциально-диагностическое выяснение причины должно быть проведено до начала терапии. В течение первых 30 минут после еды может произойти ухудшение ортостатической гипотензии после приема пищи.

Диагностика

Для диагностики ортостатической гипотензии достаточно времени стояния 3 минуты, так как у нормальных людей регулировка счетчика артериального давления после подъема в среднем через 19 секунд завершается с верхним нормальным пределом 38 секунд. 7

Важно поддерживать постоянное время отдыха перед вставанием, так как это влияет на сердечно-сосудистую регуляцию. Из-за высокой физиологической изменчивости сердечно-сосудистых параметров, могут потребоваться повторные измерения.

Утренние измерения более уместны, учитывая вегетативную недостаточность из-за обратного циркадного ритма кровяного давления. В нейродегенеративных заболеваний с вегетативной недостаточностью, как правило, нашли повышенное кровяное давление в положении лежа, который может рассматриваться как дальнейшее указание на существование автономной регуляции кровяного давления.

Для постановки диагноза одновременное определение частоты сердечных сокращений не требуется. Следует избегать чрезмерной интерпретации в соответствии с классификацией, предложенной Шеллонгом в 1938 г.

Если есть соответствующее клиническое подозрение, другие возможные сердечные и эндокринологические причины также должны быть выяснены, или должно быть начато дальнейшее неврологическое исследование. Кажется, что присутствует первичное неврологическое заболевание, которое требует специальной диагностики вегетативной нервной системы в специализированной лаборатории.

Методы терапии

Показанием и целью терапии является качество жизни пациента, которое подвергается вторичной опасности из-за обмороков. Если гипотензия обусловлена введением три- или тетрациклических антидепрессантов, переход на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин, флуоксетин или пароксетин, может улучшить симптомы.

Если агонисты дофаминовых рецепторов, вероятно, ответственен за ортостатические жалобы у пациентов с болезнью Паркинсона, может быть целесообразно использовать a-дигидроэргокриптин. Если такие модификации не возможны из-за основного заболевания, следует использовать дополнительные варианты лечения, если пациент значительно затронут.

Для всех других причин есть два принципа терапии на выбор: физические и фармакологические меры. Оба стремятся увеличить внутрисосудистый объем, а также уменьшить гипотензию. Только эффективность нескольких препаратов доказана в контролируемых испытаниях.

Физические меры

В случае умеренной ортостатической гипотензии физических мер достаточно. Увеличение внутрисосудистого объема может быть достигнуто различными способами:

• увеличение потребления пероральной жидкости до 3 литров в день;
• увеличение потребления пероральной соли до 3 × 1200 мг/день.

Изготовленные по индивидуальному заказу колготки уменьшают коллапс объема крови в положении стоя благодаря эффекту сжатия венозных сосудов. Исходя из опыта, рекомендовано давление ткани от 30 до 40 мм рт.ст. на голеностопный сустав. Для достижения максимального эффекта колготки следует надевать утром перед первым пробуждением.

Ухудшение ортостатической гипотензии в течение первых получаса после приема пищи происходит из-за недостаточного увеличения сердечного выброса, секреции норэпинефрина и сосудистого сопротивления в ответ на сосудорасширяющее действие кишечных и панкреатических пептидов.

Содержание углеводов является причиной падения артериального давления, поэтому ежедневное количество должно распределяться на несколько небольших количеств в течение дня. Если позволяет подвижность пациента, стабилизация артериального давления или предотвращение угрожающего обморока может быть достигнута путем скрещивания ног в положении стоя.

Возможности физиотерапии часто могут быть реализованы на практике лишь частично из-за болезни или мотивации. Это потребует дополнительной фармакологической терапии во многих случаях.

Фармакологические меры

Флудрокортизон увеличивает внутрисосудистый объем благодаря своему удерживающему жидкость действию. При низкой дозе 0,1 мг/день, которая часто достаточна на начальных стадиях болезни, она также вызывает сенсибилизацию адренергических рецепторов к симпатическим нейронам.

При выраженном ортостатической гипотензии первоначально оказалось полезным достичь быстрого увеличения объема при более высокой суточной дозе от 0,3 до 0,5 мг/день в течение примерно трех дней.

Прямые или косвенные эффективные симпатомиметики вызывают увеличение системной вазоконстрикции. Период полураспада практически всех составов с немедленным высвобождением составляет от 2 до 4 часов. После приема внутрь более 90% дозы обычно всасывается. Однако большинство веществ подвержены значительному так называемому эффекту первого прохождения, в результате чего абсолютная биодоступность снижается в основном до 20-30%.

Частые вопросы

Почему при резком изменении положения возникает ортостатическая гипотензия?

При резком изменении положения тела, например, при вставании после длительного сидения или лежания, кровь может не успеть быстро перераспределиться по сосудам, что приводит к временному снижению кровяного давления в мозге. Это вызывает кратковременное голодание мозга кислородом и может привести к ощущению головокружения или потере сознания.

Какие факторы могут способствовать развитию ортостатической гипотензии?

Факторы, способствующие развитию ортостатической гипотензии, включают длительное лежание или сидение, дефицит жидкости в организме, некоторые лекарственные препараты, а также некоторые заболевания, такие как диабет и болезнь Паркинсона.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При резком изменении положения тела, особенно при переходе из сидячего или лежачего положения в стоячее, происходит быстрое перераспределение крови в организме. Это может привести к временному снижению кровяного давления в мозге, что вызывает кружение головы и головокружение.

СОВЕТ №2

Для предотвращения ортостатической гипотензии рекомендуется медленно менять положение тела, особенно после длительного сидения или лежания. Это дает возможность организму более плавно адаптироваться к изменению кровяного давления и уменьшает риск возникновения головокружения.

СОВЕТ №3

Употребление достаточного количества жидкости и соли также может помочь предотвратить ортостатическую гипотензию. Жидкость помогает поддерживать нормальный уровень кровяного давления, а соль способствует удержанию жидкости в организме.