Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наиболее распространенный тип суправентрикулярной тахикардии. Основой для возникновения болезни является наличие двойных AV-узловых путей. Благодаря увеличению знаний об электрофизиологии сердца, узловая тахикардия лечится и выявляется в последние годы гораздо быстрее. Узловая тахикардия при своевременной диагностике имеет относительно благоприятный прогноз.

Причины патологии

АВ-узловая реципрокная тахикардия встречается у молодых, здоровых пациентов, а также у пациентов с хронической болезнью сердца. У большинства пациентов с АВУРТ тахикардия начинается, когда преждевременный комплекс предсердий блокируется на быстром пути, но может проходить по медленному пути.

Хотя у многих пациентов может быть физиология двойного пути, для возникновения АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный рефрактерный период, чем медленный проводящий путь.

Примерно у 10% пациентов патология индуцируется преждевременной желудочковой стимуляцией. В Соединенных Штатах АВ-узловая тахикардия на ЭКГ встречается у 60% пациентов, имеющих пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию.

Распространенность суправентрикулярной тахикардии среди населения в целом, вероятно, составляет несколько случаев на тысячу человек. На международном уровне, возникновение пароксизмальной АВ-узловой тахикардии похоже на то, что происходит в Соединенных Штатах. Заболевание может возникнуть у лиц любого возраста.

Типы узловой тахикардии

В зависимости от процесса возбуждения можно выделить 2 основные формы:

• Типичная AV-узловая тахикардия (наиболее распространенная форма): антеградная проводимость по медленному пути, а ретроградная проводимость по быстрому пути. Поскольку предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно, P-волны либо не видны, либо непосредственно находятся перед или вблизи конца комплекса QRS. В P-волне, расположенной вблизи конца или вскоре после комплекса QRS, S-волна может быть обнаружена в нижних отведениях.
• Атипичная форма AV-узловой тахикардии: желудочки активируются антеградно через быстрый путь. Волна P следует за комплексом QRS. Как правило, расстояние от зубца Р до последующего зубца Р больше, чем расстояние от зубца Р до следующего комплекса QRS (RP>PR).

В большинстве случаев (около 90%) – это рецидивирующая АВ-узловая тахикардия медленного типа. Реже встречается атипичная форма тахикардии повторного входа типа «быстро-медленная». То же относится и к медленному медленному типу, в котором антероградное и ретроградное направления проходят по медленному пути. В быстродействующем типе аритмия также может быть вызвана желудочковой экстрасистолой.

Клинические проявления

Основным симптомом рецидивирующей тахикардии является внезапное развитие учащенного и регулярного сердцебиения. Часто они не связаны со стрессом. Только некоторые сообщают о появлении симптомов в стрессовых ситуациях, употреблении алкоголя или кофеина, или других факторов.

В некоторых случаях начало тахикардии связано с кратковременным падением артериального давления. Когда это происходит, пациент может испытывать головокружение или обморок. Если частота сердечных сокращений очень высокая, и у пациента имеется коронарное заболевание, он обычно испытывает боль в груди, похожую на стенокардию.

Иногда боль распространяется в поясничный отдел позвоночника и часто иррадирует в левую руку или челюсть. АВУРТ редко заканчивается смертельным исходом.

Общие симптомы:

• сердцебиение;
• нервозность;
• тревожность;
• головокружение;
• дискомфорт в шее и груди;
• одышка.

Полиурия может возникнуть после прекращения эпизода (из-за выброса предсердного натрийуретического фактора). АВУРТ может вызвать стенокардию или инфаркт миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также болезнь способна вызвать или усугубить сердечную недостаточность у пациентов с плохой функцией левого желудочка.

Обморок может возникнуть у пациентов с учащенным желудочковым ритмом или длительной тахикардией из-за плохого желудочкового наполнения, снижения сердечного выброса, гипотонии и снижения церебральной перфузии. Обморок также может возникать из-за преходящей асистолии.

Диагностика

Частота сердечных сокращений обычно быстрая и колеблется от 150 до 250 ударов в минуту (ударов в минуту). У взрослых сердце бьется с частотой 180-200 ударов в минуту; у детей этот показатель может превышать 250 ударов в минуту.

Гипотония может возникать вначале или с учащенным желудочковым ритмом и длительными эпизодами. Иногда первоначальная гипотензия вызывает симпатическую реакцию, которая повышает кровяное давление и может прекратить тахикардию путем повышения тонуса блуждающего нерва.

Редко признаки левой сердечной недостаточности могут развиваться или ухудшаться у пациентов с плохой функцией левого желудочка. Иногда суправентрикулярная тахикардия, вызванная АВУРТ, может проявляться удлиненным QRS-комплексом из-за основного заболевания или нарушений системы проводимости. Удлиненная QRS тахикардия с типичной морфологией блокады пучка Гиса не является редкостью.

Иногда отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной может быть сложно, но в большинстве случаев это может быть достигнуто с использованием клинического сценария, морфологии QRS, физического обследования.

Пациентам целесообразно делать массаж сонной артерии или вводить аденозин. Если пациент является гемодинамически нестабильным, может потребоваться имплантация дефибриллятора.

Если диагноз ставится под сомнение, электрофизиологическое исследование помогает определить потенциальные механизмы тахикардии. Таким образом, электрофизиологическое исследование может быть показано для пациента с удлиненным комплексом QRS. Эхокардиография может быть использована для оценки наличия структурных заболеваний сердца.

Способы лечения

Лекарственные средства, которые можно использовать для прекращения приступа, включают аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис. Лечение АВ-узловой тахикардии должно осуществляться квалифицированным врачом.

Медикаментозные

Аденозин является препаратом первого выбора, применяемым для прекращения атриовентрикулярной узловой тахикардии. Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» цепи повторного входа возбуждения. В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода.

Аденозин следует вводить через центральную вену большого диаметра, так как он имеет очень короткий период полураспада. Лекарство рекомендуется комбинировать с физиологическим раствором. Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг. Препарат не должен использоваться у пациентов с трансплантацией сердца. Также может быть неэффективен, если его принимать пациенту, принимающему теофиллин.

Атенолол избирательно блокирует рецепторы бета-1, практически не влияя на типы бета-2. Атенолол отлично подходит для применения у пациентов с риском развития осложнений, вызванных тахикардией.

Метопролол является селективным блокатором бета-1 адренергических рецепторов, который снижает автоматизм сердечной мышцы. Во время внутривенного введения рекомендовано тщательно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и электрокардиограмму.

Сердечные гликозиды оказывают прямое и косвенное инотропное действие на сердечно-сосудистую систему. Дигоксин действует непосредственно на сердечную мышцу, усиливая систолические сокращения миокарда. Косвенные действия приводят к увеличению активности блуждающего нерва при повышении среднего артериального давления.

Дигоксин вводят внутривенно для прекращения острого приступа, но он имеет отсроченное начало действия и менее эффективен, чем другие методы лечения. Препарат вводят перорально для предотвращения рецидива.

Обзор неотложной медицинской помощи 2017 года показывает, что недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем и верапамил, могут быть столь же эффективными, как аденозин, для лечения узловой тахикардии. Особенно при рефрактерных состояниях рекомендуются блокаторы кальциевых каналов. Однако аденозин связан с более негативными краткосрочными побочными эффектами. Пациенты с гемодинамической нестабильностью должны подвергаться электрической кардиоверсии.

Абляция

Радиочастотная катетерная абляция должна учитываться у пациентов с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не хотят медикаментозной терапии или не могут переносить лекарства.

Радиочастотная катетерная абляция связана с частотой излечения более 95%, с очень низким риском атриовентрикулярной (АВ) блокады (<1%). Это инвазивная процедура, при которой электроды катетера вводятся чрескожно через центральные вены в сердце.

Электрод абляционного катетера может быть размещен в месте медленного AV-узлового пути, при этом радиочастотная энергия доставляется через катетер, чтобы прервать проводимость по этому пути и тем самым устранить цепь.

Ретроспективное исследование 153 пациентов, перенесших абляцию медленного пути, показало, что в большинстве случаев наблюдается терапевтической эффект.

Криоабляция все чаще используется для лечения узловой тахикардии. Также сообщается о безопасности и эффективности, в том числе у детей. В одном обзоре литературы сделан вывод о том, что криоабляция безопасна и эффективна и является вариантом у пациентов, для которых предотвращение блокады AV является приоритетом, таких как дети и молодые люди.

Более недавнее исследование также показало, что криоабляция эффективна для 125 детей с патологией (возраст >10 лет).

Профилактические меры

Профилактическая терапия необходима для частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не заканчиваются самопроизвольно. Препараты, которые используются для предотвращения рецидивов, включают бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Прогноз

Прогноз для пациентов с атриовентрикулярной узловой тахикардией, как правило, хороший при отсутствии структурных заболеваний сердца. Большинство пациентов положительно реагируют на вагусные маневры или аденозин, а в долгосрочной перспективе – на лекарства.

Чтобы предотвратить рецидив, используется радиочастотная абляция, которая излечивает приблизительно 95% случаев болезни. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

Пациенты должны быть проинструктированы о вагальных маневрах. Они используются, чтобы попытаться прекратить эпизод узловой тахикардии. Пациенты с гемодинамическим нарушением или обмороком должны быть проинструктированы о том, как избегать действий, которые могут быть опасными для них или для других (например, вождение, плавание). Абляция устраняет необходимость долгосрочного ограничения.

Осложнения абляции

В исследовании 109 взрослых с врожденным пороком сердца, которые перенесли катетерную абляцию, исследователи отметили различия в результатах между пациентами с простыми врожденными пороками сердца и пациентами со сложными врожденными пороками сердца. В целом, АВУРТ осложнил течение всех этих пациентов, но через 3,2 года наблюдения результаты были более благоприятными для пациентов с простыми врожденными пороками сердца (100%).

Осложнения узловой тахикардии включают гемодинамический коллапс, застойную сердечную недостаточность, обмороки, стенокардию, вызванную тахикардией, кардиомиопатию, ишемию миокарда и инфаркт миокарда.

Частые вопросы

Каковы основные опасности АВ-узловой тахикардии?

Основная опасность АВ-узловой тахикардии заключается в возможности развития серьезных осложнений, таких как сердечная недостаточность, обмороки, а иногда и приступы сердечной аритмии, которые могут быть фатальными.

Какие могут быть последствия несвоевременного лечения АВ-узловой тахикардии?

Несвоевременное лечение АВ-узловой тахикардии может привести к ухудшению состояния сердечно-сосудистой системы, увеличению риска инфаркта миокарда, а также увеличению вероятности развития тромбоэмболических осложнений.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к кардиологу для проведения полноценного обследования и уточнения диагноза. АВ-узловая тахикардия может иметь разные причины, и только специалист сможет определить оптимальное лечение.

СОВЕТ №2

Избегайте стрессовых ситуаций, употребления алкоголя и излишнего употребления кофеина, так как это может спровоцировать обострение тахикардии.

СОВЕТ №3

Изучите методы саморегуляции и релаксации, такие как медитация, йога или дыхательные упражнения, чтобы уменьшить возможные негативные эмоциональные воздействия на сердце.