К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. При открытой черепно-мозговой травме высока угроза инфицирования внутричерепного содержимого, что и обусловливает выделение ее в отдельную группу и определяет специфическую тактику лечения. Открытая черепно-мозговая травма, в мирное время наблюдается в 30% госпитализированных больных с ЧМТ. Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными.

Неогнестрельные открытые ранения Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резаные, колотые, рубленые, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза при ране, которая была нанесена внеоперационно, и является первично инфицированной.

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушенной целостностью кожи головы и/или непроницаемости черепной коробки. К списку таковых относятся переломы костей, расположенных в своде черепа, с разрывами тканей, переломы основания черепной коробки, осложняющиеся кровотечением, ликвореей, ранения мягких тканей с нарушениями апоневроза. В случае отсутствия нарушений непрерывности твердой оболочки мозга, травма считается непроникающей, в противном случае — проникающей.

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы проявляются сразу после получения таковой в виде угнетения сознания пострадавшего (сохраняется до нескольких минут, может отсутствовать вовсе), учащения дыхания, головокружения и острой боли. Травма может сопровождаться тошнотой и одноразовой рвотой. Учащение дыхания и повышение артериального давления непродолжительно. Есть вероятность потери сознания. После возврата в сознательное состояние, больной жалуется на слабость, прилив крови к лицу и голове, холодный пот. Головная боль и головокружения могут сохраняться длительное время. Впоследствии может проявляться небольшой горизонтальный нистагм, проявляются менингиальные симптомы в легкой форме, которые проходят в течение первой недели после травмы. При наличии сотрясения мозга, состояние больного улучшается в среднем на протяжении 10-14 дней. После этого возможно длительное присутствие астенических явлений.

Наличие у больного судорожных приступов может говорить о присутствии ушиба мозга или образовании гематомы. Открытая ЧМТ не всегда сопровождается утратой сознания. При этом постепенно развивающаяся кома говорит о наличии кровотечения.

Проникающее ранение выражается в характерных признаках, соответствующих поражению мозга или его оболочек, может сопровождаться субъективными расстройствами, эмоциональной лабильностью, ограниченностью движений и речи и пр. признаками. Нередко при последующих диагностических процедурах видно сдавление головного мозга за счет гематомы. Внешне они проявляются очаговыми, общемозговыми или же стволовыми симптомами.

Посттравматический синдром характеризуется сохранением периодических или постоянных головных болей, временной потерей трудоспособности, возможны психовегетативные нарушения.

Для диагностики состояния травмированного специалисты нередко пользуются оценкой продолжительности и глубины потери сознания, а также жизненными показателями, измеряемые с частотой дважды в час. Все это может говорить о степени тяжести полученной травмы. Исследуется ригидность мышц затылка. Оценке подлежат также внешние повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Кома при ЧМТ

Нередко впоследствии ЧМТ различной степени тяжести наступает или постепенно развивается кома. Ее наличие может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении, однако до начала его устранения и лечения, специалисты устанавливают тип нарушения. Глубокая кома сопровождается полным отсутствием реакции на болевые ощущения, изменениями нормального мышечного тонуса, нарушениями дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Терминальная кома приводит к симметричному расширению зрачков, резко возникающему снижению тонуса мышц, неподвижности глаз, частичному или полному отсутствию рефлексов. Нередко она сопровождается нарушениями в области жизненно важных функций.

При открытой ЧМТ у больного в состоянии комы осложнена диагностика кровотечения и гематомы, что в значительной степени снижает шансы положительного исхода и полного выздоровления.

Виды открытой черепно-мозговой травмы

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.).

Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства.

Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997).

По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.). По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетные ранения. <ш>Слепые</ш> ранения принято разделять на 4 подвида:

1. Простые ранения — раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга.
2. Сегментарные — соответственно в 2 соседних долях мозга — проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.
3. Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка.
4. Диаметральные — снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба. При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. гласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, обломочный, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа : линейные (трещина), обломочные и вдавленные.

Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

• При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется посредством краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зиянния), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах возможны не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд. У детей может быть линейный перелом, который растет. При этом виде перелома различия краев может достигать 1-2 см и более. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.
• При обломочном переломе в результате гидродинамической действия снаряда, что ранит, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Детальная характеристика таких вариантов переломов как кольцевидные, звездчатый и черепицеобразно приводится в специальной литературе (Н. В. Копылов, 1968 и др.).
• Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев костей с образованием одного или нескольких осколков. Различают два вида вдавленных переломов:
  • импресийний — поврежденные участки кости конусообразное вдавливаются в полость черепа
  • депрессивное — при нем, как правило, — один большой осколок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5-1 см.

  У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленного участки костей черепа может не наступать — образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.

• Раздробленный перелом характеризуется образованием мелких костных обломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.
• Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещения костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные обломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные обломки (Г. А. Педаченко, 1995).

Для черепно-мозговой раны характерна многослойность, многоуровневость. Каждый из слоев (уровней) отличается своим анатомо-биологическими свойствами, особенностями реакции на травму, процессами заживления и т.д. Различают следующие уровни раны:

1. уровень мягких тканей
2. уровень повреждения черепа
3. уровень повреждения твердой мозговой оболочки
4. уровень повреждения мозга.

Течение и выделение периодов травматической болезни головного мозга построена на сумме критериев:

1. клинических (соматические, общемозговые, стволовые, полушаровые признаки и их динамика)
2. патофизиологических (отек — набухание (набухания), сосудистые, нейрофизиологические, нейромедиаторные, гормональные, иммунные реакции и их динамика)
3. морфологических (травматический субстрат и динамика его санации, организации) (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

На основе опыта Великой Отечественной войны ряд нейро-морфологов и нейрохирургов (Л. И. Смирнов, 1947, 1950; И. С. Бабчин, 1950; П. И. Емдин, 1950 и др.). Выделили 5 периодов клинического течения открытой (особенно огнестрельного) ЧМТ:

1. начальный острый — до 3 суток после поражения. В ране происходят изменения, связанные с воздействием предмета, вызвавшего ранения, проявляются разрывом, размозжением, некрозом мозговой ткани по ходу раневого канала;
2. период ранних реакций и осложнений, длится около месяца. В этот период наблюдается самоочищение раневого канала от крови, мозгового детрита, возможны реактивные изменения со стороны оболочек мозга, мозгового вещества, которые возникают как в области травматического повреждения, так и на расстоянии от него. Часто наблюдается очаговый или диффузный гнойный лептоменингит и энцефалит;
3. период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага — до 4 месяцев. Этот период характеризуется преобладанием процессов замещения тканевого дефекта над процессами самоочищения, ограничением и ликвидацией инфекционных процессов;
4. период поздних осложнений: продолжительность его — до 2-3 лет. При благоприятном течении окончательно формируется рубец и происходит ликвидация осложнений предыдущих периодов. В ряде случаев возможны вспышки инфекции с развитием нагноения оболочечно-мозгового рубца или с образованием абсцесса мозга;
5. период отдаленных последствий начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и длится много лет. Для него характерны процессы восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон с формированием поздних последствий перенесенной ЧМТ.

Лечение открытой черепно-мозговой травмы

Поскольку первичные повреждения, полученные вследствие черепно-мозговой травмы, в большинстве своем не подлежат лечению, целью медицинских мероприятий является исключение осложнений и вторичных повреждений. В частности, специалисты стремятся в первую очередь устранить гипоксию и гипотензию. При непроходимости верхних дыхательных путей с или без утраты защитных рефлексов в таковых показана интубация трахеи, что позволяет снизить вероятность летального исхода. В условиях стационара продолжается поддержание дыхательных и других жизненно важных функций, проводится полная диагностика и при необходимости срочная хирургическая декомпрессия при длительном нарушении сознания, гемипарезе и анизокории или иных показателях.

При повышенном риске выпячивания грыжи в виде участков мозга, требуется оказание нейрохирургической терапии, нацеленной на устранение чрезмерного давления в черепной коробке. Кроме того, лечение открытой черепно-мозговой травмы подразумевает возобновление целостности кожи и устранение повреждений тканей, лечение ушиба и/или сотрясения при его наличии, а также ликвидацию симптомов, проявившихся после получения травмы и связанных с ней.

Тяжелая открытая черепно-мозговая травма

В случае, если имеет место тяжелая форма ЧМТ, абсолютный исход лечения в значительной степени зависит от качества оказанной помощи до момента госпитализации больного. Для увеличения шансов больного на выздоровление необходимо сразу вызвать специалистов, убедиться в наличии или обеспечить функциональность дыхательной системы, при возможности (убедившись в безопасности наложения повязки, отсутствии осколков) ликвидировать кровотечение, иммобилизировать позвоночник в случае подозрении нарушений шейного или любого другого его отдела. После диагностики тяжелой ЧМТ часто возникает необходимость консультации специалиста в области неврологии и нейрохирургии, продолжительный мониторинг внутричерепного давления, хирургическое устранение гематом и последующие профилактические мероприятия в отношении развития приступов судорог и прочих возможных осложнений.

Неотложная помощь открытой черепно-мозговой травмы

Неотложная помощь больным на месте происшествия при открытой ЧМТ предусматривает проведение следующих мероприятий:

• Устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни больного (остановка кровотечения, восстановление дыхательной и сердечной функций);
• Организацию и проведение безопасной эвакуации (тщательная иммобилизация и предоставления правильного положения пострадавшему при транспортировке);
• Предупреждение осложнений.

Первую и квалифицированную медицинскую помощь на месте ДТП и в период транспортировки пострадавшего придают врачебные бригады машин скорой помощи. Стабилизация и поддержание на должном уровне витальных функций продолжаются в период транспортировки больного в специализированное отделение многопрофильной больницы. В приемном отделении больницы проводится оценка тяжести больных на основе данных хирургического, неврологического, рентгенологического и других дополнительных методов обследования. Основными критериями оценки степени тяжести больных с открытой ЧМТ в остром периоде является нарушение сознания, состояние дыхания и гемодинамики. Хирургическое обследование позволяет уточнить характер повреждения черепа и мозга, выявить наличие сочетанных или множественных повреждений, что позволяет определить последовательность и объем хирургической помощи.

Неврологический осмотр позволяет уточнить общемозговую и очаговую симптоматику поражения мозга в момент госпитализации и в процессе лечения больного. При этом особое внимание уделяется выявлению менингеального синдрома, динамике его развития при лечении больного. Рентгенологическая диагностика открытой ЧМТ дополняет хирургический и неврологический осмотр. Обязательно проводится обзорная рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях, при необходимости показана прицельная краниография с применением спецукладок больного. ЭхоЭГ позволяет выявить объемные образования и дислокацию срединных структур мозга.

Наибольшую информативность наличия и расположения инородных тел, изменения мозговой ткани дает компьютерная томография (КТ). В выявлении неметаллических предметов, которые ранят, ценным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Таким образом, все больные с открытой ЧМТ доставляются в нейрохирургическое отделение, оснащенное современными методами диагностики, имеет современную анестезиологическую и реанимационную службу и все необходимое для оказания помощи этому контингенту больных. Неотложная помощь больным с открытой черепно-мозговой травмой состоит в обеспечении адекватного газообмена, ликвидации гемодинамических нарушений, профилактике нарастающего отека — набухания мозга, инфекционно-воспалительных осложнений. Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельной черепно-мозговой травме отражены в информационном блоке (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

Одним из важнейших лечебных мероприятий, обеспечивающий благоприятное течение черепно-мозговой раны, ее заживление, предупреждение раневой инфекции и осложнений, и выздоровление больного, является первичная хирургическая обработка (ПХО).

ПХО раны в зависимости от сроков ее проведения подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

• Ранняя ПХО проводится в мирное время в первые 3-6 ч после травмы, в случае применения антибиотиков — до 24 ч после ранения. В военное время, по данным Великой Отечественной войны, — в течение первых 3 суток после ранения (до начала развития реактивного воспаления и развития инфекции в ране).
• Отсроченная ПХО в мирное время — к концу первых суток после ранения, в военное время — в срок от 3 до 6 суток после травмы.
• Поздняя нейрохирургическая обработка проводится в более поздние сроки после ранения, в Великой Отечественной войне — после 6 суток после травмы.

Как в мирное, так и в военное время, необходимо стараться выполнить хирургическую обработку в кратчайшие сроки после ранения, что обеспечивает оптимальные результаты лечения.

Хирургическая обработка при открытой черепно-мозговой травме производится послойно: раны мягких тканей головы, костных повреждений, повреждений твердой мозговой оболочки, повреждения мозга. После подготовки операционного поля первичную хирургическую обработку начинают с раны мягких тканей головы. В зависимости от состояния больного и тяжести черепно-мозговых повреждений применяется местная анестезия или общий наркоз. Края раны экономно рубящим, отступив на 0,3-0,5 см от края раны, проводится вскрытие и очистка загрязненных полостей, промывания раны раствором асептики, физиологическим раствором, антибиотиками, остановка кровотечения раствором перекиси водорода.

При остановке кровотечения из поверхностно расположенных сосудов использования коагуляции нежелательно, поскольку возможен очаговый некроз кожи.

Каждый вид раны имеет свои особенности по проведению первичной хирургической обработки. После хирургической обработки раны мягких покровов головы приступают к обработке второго уровня (слоя) раны — обработки костных повреждений. Наличие линейного перелома черепа не является показанием к трепанации черепа.

Устранение вдавленного перелома требует хирургического вмешательства. Операция начинается с наложения фрезового отверстия «по соседству» на неповрежденном участке черепа с последующим розкушуванням по границе вдавленной кости. При этом обломки можно поднять или удалить единым блоком, в дальнейшем закрыть дефект черепа тем блоком, повернув его наружу.

Общие принципы интенсивной терапии при открытой ЧМТ

1. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления (не ниже 60 мм рт. ст.).
2. С целью повышения резистентности мозга к возможным нарушениям газообмена и кровообращения внутривенно вводится 5 мг верапамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг / ч в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, сернокислая магнезия — 10 мг / кг, лидокаин — 4-5 мг / кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.)., антиоксиданты (витамин Е — 5 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).
3. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм / л), поскольку она приводит к отеку мозга и гиперосмолярности (320 мосм / л), которая ведет к гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии, в первую очередь, поврежденных структур. Гематокрит поддерживают на уровне не менее 30-35%.
4. При повышенном внутричерепном давлении — приподнятое положение головы и верхней части туловища на 30 °, гипервентиляция, маннит 20% — 0,5-1,0 г / кг веса за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид — 0,5-1,0 мг / кг.
5. Кортикостероиды: метипред — 20 мг / кг или дексаметазон — 1 мг / кг, затем — внутримышечно каждые 6 ч по 0,2 мг / кг.
6. Стабилизация кислотно-щелочного состояния.
7. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эссенциале и т.п.).
8. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
9. Адекватное обезболивание и седативная терапия.
10. При судорогах — тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др..
11. При гипертермии — литические смеси и физические методы охлаждения.
12. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений — антибиотики, первичная хирургическая обработка раны.
13. Обеспечения достаточного питания — примерно 30 ккал / кг веса в сутки.
14. Лечение сопутствующих повреждений, осложнений.

При обломочном переломе маленькие осколки удаляют, а крупные обломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.

После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к отделке третьего уровня раны — обработки поврежденной твердой мозговой оболочки. Рубящим раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, остановку кровотечения проводят путем коагуляции, наложения клипс или перевязки сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.

Для остановки кровотечения из пахионових грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н. Н. Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).

Последним уровнем раны, подлежащим хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозга. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и посторонние объекты (волосы, частички одежды и т.д.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором асептики. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Опыт отечественной нейрохирургии свидетельствует, что эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.

В последние годы большинство нейрохирургов считают, что полноценная первичная хирургическая обработка раны при открытой ЧМТ включает не только сшивания тканей, но и первичную пластику дефектов твердой мозговой оболочки и костей черепа (Г. А. Педаченко, 1995).

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме подразделяются на ранние — неинфекционные, полученных в результате самой травмы, и поздние, как правило, инфекционные, развитие которых связано с воздействием инфекции и формированием оболочечно-мозгового рубца. Неинфекционные осложнения наблюдаются у 8,5% больных с открытой ЧМТ.

Эрозия сосудов в ране, лизис тромбов сосудов может привести к кровотечению из мягких тканей головы или внутренних сосудов с формированием внутричерепных гематом. Массивная кровопотеря может привести к гипохромной анемии, нарастание неврологической симптоматики. Появление признаков компрессии и дислокации мозга указывает на формирование внутричерепной гематомы и при подтверждении вспомогательными методами обследование возникает необходимость хирургического лечения. Наружное кровотечение останавливается наложением лигатур, коагуляцией. Внутричерепные гематомы удаляются, после тщательного гемостаза относится приливно-отливная промывочная система.